Receptura w codziennej praktyce aptecznej. Cz.1.

Ważne uwagi do receptury w związku z wejściem nowej Farmakopei VIII.


Indywidualizacja farmakoterapii w aptece polega między innymi na dobraniu dawki i stężenia leku recepturowego do potrzeb danego pacjenta. Pomimo wielu negatywnych wypowiedzi dotyczących receptury, przygotowanie leku recepturowego w aptekach stanowi nadal istotną część pracy farmaceuty. Posiadana wiedza nabyta na studiach ułatwia wykonanie leku złożonego. Wiedza ta powinna być jednak stale weryfikowana i aktualizowana by wykluczyć nieprawidłowe sporządzenie leku prowadzące do zmian fizykochemicznych jego postaci a nawet braku pożądanego efektu farmakologicznego.
Dzisiejszym artykułem chciałabym przypomnieć niektóre zasady związane z praktyką apteczną.
W recepturze często korzysta się zarówno z podręczników do receptury jak i z farmakopei. Obecnie tylko nieliczne apteki posiadają Farmakopee Polskie od tzw. „II” z 1937 roku, po wydaną w 2008r trzy tomową Farmakopeę VIII.
W Farmakopei VIII T. III, na stronach od 3262 do 3317 podano wykaz dawek substancji czynnych. Przed tym wykazem widnieje informacja, że wykaz ten zastępuje wykaz dawek opublikowanych w FP VI 2002 w zakresie substancji czynnych, których monografie opublikowane są jednocześnie w FP VI 2002 i FP VIII 2008.
Oczywiście, zwyczajem stosowanym od lat, w tego typu publikacjach znajduje się definicja dawki zwykle stosowanej (dawki zalecanej) oraz dawki maksymalnej. W przypadku produktów leczniczych do użytku zewnętrznego podano zakresy stężeń.
Na uwagę zasługuje fakt zmiany informacji w odniesieniu do cytowanej Farmakopei VI, w której w przypadku przekroczenia dawek maksymalnych i braku możliwości kontaktu z lekarzem zalecano obniżenie dawki do dawki największej, lecz zwykle stosowanej.
Obecnie, w Farmakopei VIII cyt.: „w przypadku gdy z treści recepty wynika zastosowanie przez lekarza dawki przekraczającej dawkę maksymalną, a brak jest właściwego oznaczenia dawki na recepcie, farmaceuta wydający lek powinien porozumieć się z lekarzem, który wystawił receptę, w celu potwierdzenia świadomego przekroczenia przepisanej dawki. W przypadku niemożności wyjaśnienia celowości przekroczenia maksymalnej dawki, jednorazowej lub dobowej, farmaceuta wykonuje lek lub wydaje lek w dawce odpowiadającej dawce maksymalnej z uwzględnieniem przepisanej drogi podania leku i częstotliwości podania.”
W tak krótkim zapisie zmieniono wiele istotnych kwestii. W odniesieniu do obowiązującego rozporządzenia w sprawie recept lekarskich, w § 7 ust. 2 zobowiązano lekarza do właściwego oznaczenia w przypadku świadomego przekroczenia dawek maksymalnych wyłącznie przy produktach leczniczych zawierających w swoim składzie substancję psychotropową czy środek odurzający.
Jednak podobny zapis do podanego w farmakopei jest zawarty w § 3 ust 1. pkt. 4 rozporządzenia w sprawie wydawania z apteki produktów leczniczych i wyrobów medycznych cyt.: „Osoba sporządzająca lek recepturowy (...), zmniejsza ilość surowca farmaceutycznego w składzie leku recepturowego do wielkości określonej przez dawkę maksymalną, jeżeli:
• dawka maksymalna jest dla tego surowca ustalona,
• ze składu oraz sposobu użycia podanego w recepcie wynika że nastąpiło przekroczenie dawki maksymalnej, a wystawiający receptę nie uczynił adnotacji o konieczności zastosowania dawki wskazanej w składzie leku.
Według cytowanego zapisu podanego z Farmakopei VIII. T. III. farmaceuta może wydać lek w przypadku przekroczenia dawki maksymalnej wyłącznie po potwierdzeniu przez lekarza świadomego przekroczenia dawki jednorazowej i dobowej niezależnie od przynależności do wykazu. Jednak w zapisie tym nie podano w jaki sposób zaznaczyć na recepcie aby wykonujący lek miał potwierdzenie, że dawka podana w recepcie to „świadome przekroczenie dawek maksymalnych jednorazowych i dobowych”. Wydaje się, przez analogię do zapisu z rozporządzenia, aby w miejscu tym był wpisany wykrzyknik podpis i pieczątka lekarza.
Zaznaczona w definicji częstotliwość podania nawiązuje do słynnego wpisania w miejscu „Signum” słowa „wiadomo”. Jeśli nie podano częstotliwości zażywania danego leku recepturowego należy ustosunkować się do dawki maksymalnej dobowej. Farmaceuta musi ją doprecyzować przy wydaniu leku zaznaczając że „nie można przyjmować więcej niż…. na dobę”.
Prześledzić możemy podane powyżej informacje na przykładzie mieszanki zawierającej tzw. bromki.
Niekiedy lekarze zapisują pacjentom pojedyncze sole zawierające brom np. bromek sodowy, potasowy lub amonowy. Wymienione surowce recepturowe znajdują się w tzw. pozostałych surowcach (wykaz C). Przechowywanie substancji z tej grupy w naczyniach recepturowych (sztandach) wymaga właściwego oznakowania tj. czarnego napisu na białym tle otoczonym czarną obwódką. Wiele osób nie kontroluje dawkowania w obrębie tych surowców, co zapewne jest błędem w praktyce aptekarskiej, bo przecież dla niektórych surowców farmaceutycznych z tego wykazu również podane są dawki maksymalne. Klasycznym przykładem mogą tu być mieszanki z bromkami. Dla poszczególnych bromków Farmakopea określa wyłącznie maksymalną dawkę dobową. I tak dla potasowego i sodowego bromku maksymalna dawka dobowa jest taka sama i wynosi 1,0 a dla bromku amonowego dawka ta wynosi 0,5.W przypadku przepisania w jednej recepcie wszystkich trzech wymienionych bromków należy dokonać kontroli dawkowania z uwzględnieniem łącznej ich dawki. W wykazie dawek substancji czynnych podano następującą informację: „Uwaga: dla preparatów zawierających więcej niż jedną sól bromkową maksymalna łączna dawka dobowa wynosi 1,0 ( w tym bromku amonowego maksymalnie 0,5.)” Na wielu receptach z przepisanymi solami bromków wypisana ich ilość przekracza dawkę maksymalną dobową i dlatego wymaga stosownej adnotacji, której dokonać powinien lekarz.
Surowcem farmaceutycznym znajdującym się w tym samym wykazie (określanym potocznie jako C) jest także kwas borny. Wiadomym jest, że kwas borowy łatwo wchłania się z uszkodzonej skóry i z błon śluzowych. Ilość wchłonięta tymi drogami może niekiedy doprowadzić do zatrucia, natomiast jego działanie przeciwbakteryjne, nawet w roztworach nasyconych, jest słabe. Niektóre źródła literaturowe wręcz podają brak uzasadnienia do stosowania kwasu borowego w lecznictwie. Ze względu na swoją toksyczność powinien być stosowany sporadycznie. Nie powinien być stosowany w składzie leków recepturowych przeznaczonych dla noworodków i niemowląt. Kwas borowy, jako jeden ze składników gałek dopochwowych, jest ulubionym surowcem w lekach złożonych przepisywanych przez ginekologów
Obecnie określono stężenia tego surowca przy podaniu dopochwowym, zawężając je do 1%-2%. Odnosząc podane wartości do masy gałki i przyjmując masę gałki jako 3,0 dopuszczalna zawartość acidum boricum w odpowiednim przeliczeniu wynosi od 30mg(0,03) do 60mg(0,06).
Przystępując do wykonania leku recepturowego w aptece zawsze pamiętajmy o odbiorcy leku – pacjencie, a zwłaszcza o jego bezpiecznej farmakoterapii w której nasz udział jest nie do przecenienia.
Oddzielnym zagadnieniem jest trwałość leków wykonanych w recepturze, do której nawiążę w odrębnym artykule.

Piśmiennictwo:
• Rozporządzenie Ministra Zdrowia a dnia 18 października 2002r w sprawie wydawania z apteki produktów leczniczych i wyrobów medycznych. (Dz. U.2002. Nr 183. poz.1531)
• Rozporządzenie Ministra Zdrowia a dnia 17 maja 2007r w sprawie recept lekarskich ( Dz. U.2007. nr 97. poz.646 ze zm.)
• Farmakopea VIII T.3. 2008r


Dr n. farm. Lucyna Bułaś
Konsultant Wojewódzki w dziedzinie farmacja apteczna
Katedra Farmacji Stosowanej
41-200 Sosnowiec
ul. Kasztanowa 3