INFORMACJE
Kolejny wyrok potwierdzający bezprawne działania NFZtu
Ukazał się kolejny wyrok korzystny dla aptekarza, który odważył się dochodzić swoich racji sądownie. W wyroku tym sąd ponownie potwierdza nasze racje, które bez echa przedstawiamy od lat Ministerstwu Zdrowia, Premierowi RP i wszystkim innym świętym.Kolega z Wrocławia, po kontroli NFZ, nie zgodził się z kwestionowaniem refundacji i dochodził się sądownie z Dolnośląskim OW NFZ, by udowodnić swoje racje. Poprosiłem mgr farm. Jacka Ciaciurę, by napisał kilka słów o tej sprawie i udostępnił wyrok, co niniejszym uczynił.
Na wstępie proszę zwrócić uwagę na niektóre cytaty wyroku, które dokładnie precyzują obowiązujące i ciągle łamane prawo. Proszę sobie wydrukować cały wyrok z załącznika i wykorzystać go jako interpretację prawną przy kontrolach NFZ, próbujących wyłudzić refundacje.
Ja GORĄCO DZIĘKUJE Koledze, za podjęcie tego trudu i dostarczenie wszystkim aptekom kolejnego dowodu na bezprawne praktyki NFZ, na które Ministerstwo Zdrowia i Premier RP ciągle przymykają oczy.
Str. 8 ostatnie zdanie i dalej na str. 9:
Zdaniem sądu apelacyjnego sąd Rejonowy bezkrytycznie przyjął za wiążący pogląd strony pozwanej (czyli NFZ), że podmiot prowadzący aptekę ponosi finansowe konsekwencje za wszelkie uchybienia popełnione przez lekarzy przy wystawianiu recept.... Założenie to, niezwykle wygodne dla NFZ, bo przerzucające na apteki obowiązek szczegółowej kontroli recept ....nie znajduje oparcia w przepisach cytowanych wyżej ustaw i aktów wykonawczych
Str. 9 środkowe zdanie:
Z przepisu tego (czyli o szczegółowym wypełnianiu recepty i jej realizacji) strona pozwana i sąd pierwszej instancji, wbrew jego brzmieniu, wyciągają wniosek, że w przypadku innych braków, których farmaceuta poprawić nie może, recepta nie może być zrealizowana, a pacjent winien zostać odesłany do lekarzy w celu jej poprawienia. Tak zresztą, dla unikniecie kłopotów (ze strony NFZ) farmaceuci często postępują w praktyce. Tymczasem sprawę należy widzieć w kontekście przepisów ustawowych i wykonawczych, określających zasady odmowy wydania pacjentowi leków na podstawie sporządzonej przez lekarza recepty lekarskiej. Jedynym przepisem ustawowym, który przewiduje możliwość odmowy możliwość odmowy wydania produktu leczniczego jest art.. 96 ust. 4 Prawa farmaceutycznego, zgodnie z którym farmaceuta i technik farmaceutyczny mogą odmówić wydania produktu leczniczego, jeżeli jego wydanie może zagrażać życiu lub zdrowiu pacjenta.
Str. 10 druga część strony:
Inne uchybienia (poza sprawdzeniem uprawnienia pacjenta, lekarza i merytorycznymi informacjami o leku) po pierwsze, nie mogą pozbawiać uprawnionego świadczeniobiorcy do zakupu leku po obniżonej cenie ... i nie stanowią co do zasady podstawy do przeniesienia obowiązku finansowania zniżkowych leków i wyrobów medycznych przez właścicieli apteka zamiast Państwa.
Str. 11 drugi akapit:
NFZ niewątpliwie mógł i powinien sprawdzić, które z tych recept (chodzi o braki znaku X w drugim polu daty) ... i ewentualnie ustalić czy pacjentowi nie wydano ich za dużo na okres trwania kuracji. Uzyskanie takiej informacji mogłoby stanowić podstawę zwrócenia uwagi lekarzowi, wystawiającemu receptę. Nie stanowiłoby natomiast podstawy do odmowy realizacji recepty i odmowy refundacji. Zamieszczenie znaku "X" w miejscu określającym datę realizacji recepty ma znaczenie wyłącznie informacyjne ...
Opis sprawy autorstwa mgr farm. Jacka Ciaciury z Wrocławia.
Sprawa dotyczyła kontroli wskazanych przez NFZ recept i częściowo pobranych wyrywkowo.
Pobrano 862 ,Zakwestionowano 441:
1.Najistotniejszy moim zdaniem zarzut to brak „X” w polu „data realizacji od dnia” na 130 receptach na wartość całkowitej i zatrzymanej refundacji ok 5500 pln.
2. Kolejny, dość absurdalny zarzut, to 50 recept, w których drukarka, ze względu na awarię sterowników, dopisała 1przed i 0 na końcu linii zapłaty - 50 recept na ok. 1000 pln.
3. Następne to 85 recept na leki robione z ilością ryczałtową większą niż dwa ryczałty na wartość ok. 2000 pln ( j.w. całkowitej i zatrzymanej).
4 i 5 To podobne zastrzeżenie dotyczące wydruków taksacji: nieczytelne i nieprawidłowe otaksowanie 120 recept na ok. 4000 pln.
6. Pozostałe recepty łącznie około 50 na około 2000 pln to wzór recepty innego lekarza, stare wzory bez daty od dnia, brak potwierdzenia realizacji przez farmaceutę i niedostarczone do kontroli.
Na początek od razu zaznaczam, że po dwóch latach przepychanek z NFZ, nie mogę pisać całkowicie bezstronnie i spójnie. Nie potrafię już także, powstrzymać się często od własnych komentarzy i epitetów. Niemniej po uważny przeczytaniu mego ostatniego wyroku, wstąpiły we mnie nowe siły. Zanim mnie opuszczą, spróbuje krótko opisać to co wydaje mi się istotne, zwłaszcza dla tych wszystkich, którzy w perspektywie mogą być narażeni na podobne traktowanie podczas kontroli lub dla tych , co zechcą odzyskać niesłusznie zagrabione im pieniądze, w ciągu ostatnich pięciu lat.
Już na etapie przeprowadzania kontroli, mam kilka zasadniczych uwag, ale ponieważ, mimo ich podnoszenia, nie zostały uwzględnione przez sąd, nie będę ich zbytnio rozwijał. Co najistotniejsze, to BEZWZGLĘDNIE poprosić o pokwitowanie nie tylko ODBIORU KAŻDEJ RECEPTY, ale także OBECNOŚCI taksacji, POTWIERDZENIA osoby realizującej i CZYTELNOŚCI, najlepiej i recepty i taksacji . Koniecznie potwierdzić numery recept, albo wg kodu kreskowego, albo przynajmniej wg numeru aptecznego (najlepiej wg XML). NFZ nie potwierdził każdej recepty, część zwrócił, przepiął wszystkie nasze taksacje z awersu na rewers i potem bezceremonialnie pisał o braku lub niewłaściwej taksacji . Tu nawiązuję do bardzo istotnej kwestii XML. Mimo, że w trakcie procesu jeszcze zbyt ogólnie i niejednoznacznie dla sądu wykazywaliśmy, że XML jako obowiązkowy przy refundacji dla obu stron, jest DOSKONAŁYM I JEDNOZNACZNYM DOWODEM na prawidłowość zarówno taksacji (nieczytelne paragony po odtworzeniu z systemu, zawsze jednoznacznie można zweryfikować w układzie XML-TAKSACJA-RECEPT), ale także realizacji (pesel pacjenta, prawo wyk. zawodu lekarza, umowa NZOZ). Tu na myśl od razu przychodzą mi ABSURDALNE argumenty, wytaczane, a raczej wylewane przez NFZ, chyba celowo dla wprowadzenia jak największego zamieszania. Otóż NFZ każdorazowo podnosił, że właściwie to apteka nigdzie nie udowodniła, że leki z kwestionowanych recept w ogóle zostały wydane, a jak już, to czy na pewno pacjent był w tak złym stanie, że nie można było odesłać go do lekarza( sic!).
Odnosząc się do rodzajów kwestionowanych recept, generalnie można błędy podzielić na trzy rodzaje:
1. Ewidentny błąd wystawienia - brak "X"
2. Błąd wystawienia, połączony z błędem realizacji (stary blankiet, blankiet innego lekarza, brak numeru domu pacjenta itp.)
3. Błąd apteki, choć niekoniecznie w trakcie realizacji, raczej na etapie przechowywania lub archiwizacji (wyblakły nadruk, dopięty jeden z dwóch wydruków taksacji, itp.)
NFZ forsował głównie jedną interpretację: Realizacja recepty to według rozporządzenia wszystkie czynności od sprawdzenia, przez wydanie, przesłanie XML, otaksowanie i PRAKTYCZNIE nawet archiwizowanie do 5 lat. Całkowicie pomija w trakcie kontroli sens REALIZACJI RECEPTY. Tu już biorą górę moje przykre doświadczenia z NFZ i sądami, ale muszę zaznaczyć, że sens przepisów i powołania/istnienia zawodu zaufania publicznego, to w pierwszej kolejności ochrona zdrowia pacjenta. Jeśli pacjent otrzymał prawidłową ilość i dawkę, lekarz miał uprawnienia, NFZ bezspornie nie poniósł żadnej straty, to „czepianie” się braków formalnych i zabieranie pieniędzy, zwłaszcza części refundacji należnej pacjentowi ze wspólnych składek, to ZŁODZIEJSTWO najwyższego rzędu. Aptekarz merytorycznie wykonał najlepszą z możliwych pracy, z zabiera się mu jago marne 20% zysku i dokłada 80 % obowiązku refundacyjnego, a pewnie ostatecznie za zaoszczędzone pieniądze NFZ wypłaca swoim pracownikom premię. Nie wiem jak dziękować temu składowi sędziowskiemu, który zrozumiał i wskazał nieuczciwość takich "zbójeckich"praktyk.
Odnośnie błędów pierwszego rodzaju.
W moim przypadku, o ironio, NFZ w odniesieniu do ŻADNEJ recepty, nie odniósł się do kwestii merytorycznej (nie sprawdził dawki, postaci, ilości opakowania, no poza ilością ryczałtową, ale praktycznie tylko korzystając z weryfikacji XML). W efekcie dość oczywistym wydaje mi się założenie, że merytorycznie prawidłowo zrealizowane recepty (wydane leki), powinny zostać zweryfikowane z dokumentacja lekarską (rozporządzenia co najmniej w równym stopniu dotyczą lekarzy i farmaceutów). NFZ nie dość, że nie zweryfikował merytorycznie recept, to o lekarzach owszem wspomniał, że niezależnie, oczywiście sprawdzają lekarzy, tylko jakoś NIGDY nie słyszałem, żeby zabrano jakiemukolwiek lekarzowi wartość REFUNDACJI za BRAK KRZYŻYKÓW. Jednoznaczne w receptach bez „krzyżyków” nie można odmówić realizacji przynajmniej jednomiesięcznego zapotrzebowania, więc nawet skrajna interpretacja przepisów, mogłaby prowadzić do potrącenia w ostateczności refundacji leków przekraczających jednomiesięczna kurację. Błąd pozostaje więc wyraźnie TYLKO po stronie lekarza.
Odnośnie drugiej grupy recept.
Spór o dziwo, w przypadku tych recept, znów praktycznie pojawia się tylko między NFZ i apteką. Tu zarówno lekarz, jak i aptekarz mógłby odpowiadać za niedociągnięcia. Ostatecznie jeżeli NFZ tak ochoczo zabiera pieniądze aptekarzom, niech JASNO napisze i weźmie CAŁKOWITĄ ODPOWIEDZIALNOŚĆ za odmowę wydania leku choremu pacjentowi, w konkretnych przypadkach (m.in. koniecznie chciałbym zobaczyć uzasadnienie odmowy w przypadku braku krzyżyka). Reasumując, jeżeli poza ustawą, nakazującą oznaczenie uprawnień pacjenta i lekarza na recepcie, pojawia się wiele dodatkowych elementów, to koniecznie ENUMERATYWNIE, najpierw trzeba doprecyzować konsekwencje i zakres odpowiedzialności, a potem dopiero można egzekwować. I chyba oczywistym jest, że nigdy nie można zapominać o ochronie zdrowia i pacjencie.
Najtrudniej, ale za całkiem zasadne, uważam starania i walkę z NFZ o błędy wystawiających recepty (zły, stary blankiet, nieczytelność nazwiska, adresu, itp.). Tu potrzebne jest czytelne wskazanie dla sądu, że prawidłowo merytorycznie wystawiona recepta, o ile nie budzi wątpliwości, co do ordynacji lekarskiej i leku, jest USTAWOWO PRAWEM PACJENTA i jednocześnie OBOWIAZKIEM APTEKARZA do jego OCHRONY i realizacji. Reszta w trakcie kontroli oczywiście powinna być przez NFZ wyjaśniona, zweryfikowana, ale o zabieraniu całej refundacji w ogóle nie może być mowy.
Może poprawka pokontrolna, wizyta u lekarza. Gorąco polecam spokojne pisanie wyjaśnień, wykorzystywanie wszelkich pism i propozycji poprawy recept lub nawet przesyłanie już poprawionych kopii. Niemniej z doświadczenia wiem, że NFZ po prostu ignoruje KAŻDĄ sugestię poprawy lub weryfikacji. Jednak potem, w trakcie procesu, łatwiej wykazać NIEKOMPETENCJĘ i niechęć NFZ, a dodatkowo sąd, dość wyraźnie widzi wówczas, że właściwie poprawiona recepta, była zrealizowana poprawnie i zgodnie z wolą wystawiającego. Od tego momentu widać, jak NFZ staje się wyraźnie BEZDUSZNĄ instytucją, próbującą pośrednio szkodzić, zamiast pomagać aptekom, lekarzom i pacjentom w realizacji ustawowego celu OCHRONY ZDROWIA.
Odnośnie trzeciej grupy recept - zależnych od apteki
Sprawę nieczytelnych lub nieprawidłowych wydruków opisałbym chyba jednym zdaniem. KAŻDĄ kwestionowaną receptę, można uwierzytelnić w oparciu o XML (niestety jest to czasochłonne, ale przynajmniej te najdroższe recepty, trzeba próbować szczegółowo przedstawić z konkretnymi wyliczeniami i wydrukami, może jeszcze na etapie pism pokontrolnych).
Sąd przyznał rację aptece całkowicie w sprawach "X" i w sprawach tzw. zawyżonych opłat na taksacji i częściowo w lekach robionych (zapłata przynajmniej za dwa ryczałty). Otrzymałem z powrotem połowę zagarniętej refundacji, ale na kancelarię wydałem prawi tyle samo. Nasza Izba Dolnośląska OIA wspomogła moją apelację kwotą 1500.
Bilans nie jest może zachwycający, ale wyrok wydaje mi się BARDZO CENNY. Oby tylko znalazło sie dzięki niemu kilku chętnych do odzyskania ich pieniędzy. Będę bardzo szczęśliwy i z góry zaznaczam, że chętnie pomogę.
P.S
Przepraszam za chaos, ale naprawdę ten proces dla mnie to setki stron i nerwów, a w dodatku wszystko w sosie prawnych sformułowań i kruczków, przez które trzeba przebrnąć i których długo trzeba się uczyć.
Pozdrawiam
mgr farm Jacek Ciaciura