Apothecarius ebook Więcej
2015-11-25Piotr Brukiewicz
Koncepcja wprowadzenia opieki farmaceutycznej refundowanej w Polsce

Szanowni Państwo, zapraszam do zapoznania się z koncepcją wprowadzenia refundowanej opieki farmaceutycznej w Polsce opracowaną przez Śląską Izbę Aptekarską.

Poniższy tekst ma charakter historyczny i był materiałem inicjującym dyskusję na pierwszym spotkaniu ministerialnego zespołu ds. opieki farmaceutycznej w lipcu br.

Od tego czasu przedstawiona przez SIA koncepcja uległa w wyniku prac zespołu wielu zmianom. Zgodnie z ustaleniami powziętymi podczas jednego z posiedzeń zespołu ds. wdrożenia opieki farmaceutycznej informacje nt. kolejnych wersji koncepcji refundowanej opieki farmaceutycznej nie są obecnie upowszechniane. Po zakończeniu prac nad wersją końcową zostanie opublikowany komunikat MZ w tej sprawie.

***

Celem inicjatywy podjętej przez Śląską Izbę Aptekarską było zainicjowanie prac nad tym ważnym dla naszego zawodu i społeczeństwa zagadnieniem, które niestety w ostatnich latach odsunięte było na dalszy plan. Starania i wysiłki nad zainteresowaniem ministra zdrowia wprowadzeniem refundowanej opieki farmaceutycznej trwały już od ponad 1,5 roku i dopiero latem br. powstała realna szansa na realizację tego pomysłu. Ministerstwo Zdrowia podjęło decyzję o prowadzeniu z przedstawicielami naszego środowiska merytorycznych rozmów nad jej kształtem. Efektem tych działań było spotkanie zespołu, które odbyło się 22 lipca br. w Ministerstwie Zdrowia. W powołanym przez Ministra Zdrowia zespole roboczym znaleźli się przedstawiciele instytucji i środowisk naukowych związanych z wprowadzeniem opieki farmaceutycznej w Polsce. Uważam, że powołanie takiego zespołu jest szansą dla nas wszystkich, a efekt wstępnych prac zespołu powinien być następnie zaopiniowany przez jak najszerszy zespół reprezentujący nasz zawód. Potwierdzeniem słuszności tego kierunku prac jest m.in. brak jakiejkolwiek alternatywnej i kompleksowej propozycji przygotowanej przez samorząd aptekarski w ostatnich dwóch kadencjach.

Ponadto wraz z dokumentem koncepcji udostępniamy do Państwa dyspozycji dodatkowe materiały, związane z koncepcją refundowanej opieki farmaceutycznej.

Mamy nadzieję, że przesłane materiały pozwolą Państwu zorientować się w szczegółach związanych z pracami nad wdrożeniem.

W przypadku potrzeby jakichkolwiek pytań lub dodatkowych wyjaśnień pozostajemy do Państwa dyspozycji.

Z wyrazami szacunku
Piotr Brukiewicz, Grzegorz Zagórny

***

Stan na 31.07.2015 r.

Koncepcja wprowadzenia opieki farmaceutycznej refundowanej w Polsce
(wersja 1.1.2015)

We wstępie dodano treść o pilnej konieczności wprowadzenia niezbędnych zamian w funkcjonowaniu rynku detalicznego aptek zgłaszanych przez samorząd aptekarski, dodano załącznik materiały dodatkowe.

I. Potrzeba regulacji

Jednym z największych problemów ochrony zdrowia w Polsce jest brak zadowalającej dostępności do lekarzy w stosunku do potrzeb pacjentów. Związane jest to nie tylko z dostępnością do lekarzy specjalistów, ale także do lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej (dalej zwanymi „lekarzami poz”). Ostatnie zmiany w przepisach dające większe uprawnienia lekarzom poz, w szczególności przez wprowadzenie pakietu onkologicznego czy też dodatkowych skierowań, wydłużyły kolejki również do tej grupy specjalistów.

Powyższa sytuacja spowodowała, że pacjenci mają utrudniony dostęp do lekarzy, którzy w założeniu ustawodawcy mieli zapewniać ciągłość prowadzonej terapii, współpracować z pacjentem oraz jego rodziną, koordynować prowadzone w stosunku do pacjenta terapie, podejmować działania zarówno profilaktyczne, jak i prewencyjne. Opieka sprawowana przez lekarza poz miała przede wszystkim funkcjonować w społecznościach lokalnych. Jej założeniem było budowanie relacji lekarz-pacjent. Opieka oparta na współpracy miała korzystnie wpływać na zdrowie pacjenta i redukować błędy medyczne.

Obecnie jednak lekarze poz nie są w stanie realizować ww. założeń, między innymi, ze względu na niewielką ilość czasu, jaką mogą poświęcić jednemu pacjentowi, zwiększające się obciążenia administracyjne oraz rozszerzanie ich obowiązków. Prowadzi to w konsekwencji do coraz powszechniejszego zjawiska „samoedukacji” i „samoleczenia się” pacjentów korzystających z informacji zawartych w internecie. Informacje te w wielu przypadkach nie są weryfikowane przez specjalistów z danej dziedziny i mogą wprowadzać pacjenta w błąd, co niejednokrotnie stanowi zagrożenie dla jego zdrowia i życia.

Warto również zwrócić uwagę, na obecne ukształtowanie relacji pomiędzy lekarzem, a osobami przewlekle chorymi i w starszym wieku. Przewlekle chorzy przyjmujący leki w sposób ciągły, wielokrotnie muszą zapisywać się na wizyty do lekarza, aby uzyskać receptę na lek zażywany w sposób ciągły. Ustawodawca chcąc ułatwić dostęp do takich leków, wprowadził możliwość wystawiania recept podczas jednej wizyty na cały rok. Umożliwił również wystawianie recepty bez konieczności wizyty pacjenta u lekarza i jej odebranie przez osobę do tego upoważnioną. O ile taka konstrukcja z punktu widzenia usprawnienia dostępu do recept jest słuszna, o tyle w sposób radykalny ogranicza kontakt lekarza z pacjentem. Prowadzi to do sytuacji, w której lekarz nie nadzoruje bezpośrednio przebiegu leczenia i nie dokonuje koniecznych zmian w początkowo zastosowanej farmakoterapii.

Te same problemy dotyczą osób starszych. Często mają kłopot z uzyskaniem dostępu do lekarza, a niejednokrotnie potrzebują jedynie porady dotyczącej właściwego przyjmowania leków lub dokonania podstawowego wywiadu zmierzającego do określenia, czy stan pacjenta jest stabilny i nie wymaga zmiany stosowanej u niego farmakoterapii. Pojawia się w ich przypadku także zjawisko polifarmakoterapii. Utrudniony dostęp do lekarza i brak możliwości uzyskania podstawowych informacji o prawidłowym łączeniu leków oraz skutkach ich nadużywania powoduje, że jedynym środkiem przekazu wiedzy w tym zakresie są reklamy. W konsekwencji nabywają i spożywają zbyt dużo leków i suplementów, ignorując przy tym możliwość wystąpienia powikłań i nie zdając sobie całkowicie sprawy z wysokości ponoszonych kosztów. Koszty te rozłożone są również na płatnika i zawarte w częstszych wizytach u specjalisty i hospitalizacjach. Należy także zwrócić uwagę, że konsekwencją polipragmazji jest, przede wszystkim, zwiększona śmiertelność i wzrost wydatków na leki, ale także incydenty ADR oraz występujące interakcje lekowe, wzrost ryzyka zachorowań, pogorszenie współpracy z pacjentem, spadek aktywności społecznej, zwiększenie ryzyka: wystąpienia zespołów geriatrycznych, zagrożenia koniecznością instytucjonalizacji, czy też błędnego przepisywania leków (Gryglewska za Hijjar ER et al. AMJ Ger Pharmacol 2007;5:345.)

Wśród największych problemów zdrowotnych wymienia się choroby układu krążenia, nowotwory, choroby układu oddechowego oraz cukrzycę, które to schorzenia powodowane są przez palenie wyrobów tytoniowych, nadmierne spożycie alkoholu, nieprawidłową dietę oraz niewystarczającą aktywność fizyczną (dane podawane przez Ministerstwo Zdrowia na podstawie raportu Światowej Organizacji Zdrowia „Global status report on noncommunicable diseases 2014”). Obecnie rozwiązywanie tych problemów następuje przez realizowanie profilaktycznych programów zdrowotnych, jak również edukację pacjenta prowadzoną przez lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej. Dane statystyczne wskazują jednak na niewystarczające efekty tych działań. Jak wskazano wcześniej, znaczne obciążenie lekarzy obowiązkami administracyjnymi, duża liczba pacjentów i ograniczone środki finansowane przeznaczane na edukację w tym zakresie, powodują, że świadomość społeczna o tych problemach i sposobach ich zapobiegania jest mała.

II. Cel regulacji

Potrzeba przygotowania projektowanych zmian w przepisach prawa wynika przede wszystkim z konieczności utworzenia mechanizmów pozwalających na uzyskanie poprawy sytuacji zdrowotnej społeczeństwa. Osiągnięcie tego celu możliwe jest przez wprowadzenie dodatkowej grupy osób świadczących usługi medyczne, które dodatkowo wzmocnią opiekę nad pacjentem. Będzie to odpowiedzią na potrzeby pacjentów związane z dostępnością do usług medycznych i fachowej wiedzy zarezerwowanych obecnie dla lekarzy poz. Rozszerzenie listy specjalistów o farmaceutów jako osób uprawnionych do udzielania porad, i zwiększenie przez to liczby specjalistów, nie tylko zwiększy możliwość uzyskania fachowych konsultacji, ale także poprawi dostępność do lekarzy poz dla osób, które z uwagi na swój stan kliniczny będą wymagały wizyty u lekarza. Wdrożone w ten sposób działania profilaktyczne pozwolą także na zmniejszenie zachorowalności na choroby społeczne, a w efekcie zmniejszą liczbę hospitalizacji oraz występujących powikłań. Farmaceuta, jako osoba kompetentna i bezpośrednio uczestnicząca w zaopatrywaniu pacjenta w farmaceutyki, pomagałby pacjentowi we właściwym doborze leków i suplementów. Jego zadaniem byłoby także zapewnienie Polakom łatwego dostępu do fachowej wiedzy i porad w zakresie zdrowego stylu życia, a także wczesnego wykrywania objawów najczęściej występujących chorób społecznych. Dodatkowo, ścisła współpraca lekarzy z farmaceutami przyczyniłaby się do większego nadzoru nad prowadzoną terapią oraz osiągnięcia prawidłowych efektów leczenia oraz stałego kontaktu z osobą monitorującą jego przebieg.

Świadczenia realizowane przez farmaceutów poszerzą możliwości monitorowania parametrów wskazujących na poziom zdrowia populacji np. ciśnienia krwi, glikemii, stanu alergizacji populacji, skuteczności leczenia astmy. Jednocześnie, zwiększenie udziału farmaceuty w pogłębieniu i utrwaleniu informacji dotyczącej zastosowanej przez lekarza terapii, jej celowości oraz konsekwencji zaprzestania leczenia będzie niewątpliwym sukcesem w profilaktyce chorób cywilizacyjnych (przede wszystkim chorób układu krążenia), a w konsekwencji przyczyni się do obniżenia wydatków płatnika na ten cel. Umożliwi także pozyskiwanie dodatkowych danych na temat zdrowia pacjentów w Polsce, na podstawie których możliwe będzie analizowanie zapotrzebowania na profilaktykę również w innych obszarach i wykorzystanie powyższych danych, między innymi, przy tworzeniu Narodowego Programu Zdrowia przewidzianego w projekcie ustawy o zdrowiu publicznym.

Celem stworzenia opieki farmaceutycznej jest objęcie pacjenta nadzorem nad zaplanowanym dla niego przez lekarza leczeniem wraz z przekazywaniem informacji o konieczności dokonania korekty leczenia w wyniku analizy farmaceutycznej stosowanych leków, a także dokonania oceny stanu zdrowotnego pacjenta poprzez standardową ankietę wraz z ewidencją już przyjmowanych preparatów.

Dodatkowo, działania podejmowane przez farmaceutów w ramach udzielanych porad wpłyną znacząco na obniżenie kosztów ponoszonych przez pacjentów na leki. Obecnie pacjenci mają małą wiedzę na temat możliwości zamiany leków. Farmaceuta jest wprawdzie obowiązany do poinformowania pacjenta o możliwości zamiany leku przepisanego na recepcie na inny o tych samych właściwościach, jednak jak wynika z praktyki, pacjenci nie korzystają chętnie z tego uprawnienia. Przyczyną jest obawa, że zamiana leku może spowodować negatywne jego działanie. Obecnie możliwość informowania o wszystkich wskazaniach i przeciwskazaniach do zamiany leku podczas realizacji recepty jest bardzo ograniczona. Farmaceuta nie ma warunków sprzyjających udzieleniu wyczerpującej informacji. Taka możliwość zostanie natomiast stworzona dzięki rozwinięciu opieki farmaceutycznej.

Opieka farmaceutyczna pozwoli uniknąć polipragmazji oraz stosowania leków o działaniu wzajemnie antagonistycznym. Będzie to też alternatywny i bezpieczny dla pacjenta sposób uzyskania leków w sytuacji terapii przewlekłej zwłaszcza w obecnym stanie prawnym pozwalającym wpisywać na listę oczekujących na świadczenie tylko pacjentów pierwszorazowych.

Dzisiaj nie funkcjonuje w Polsce, w żadnej regularnej postaci, forma opieki nad pacjentami, realizowana przez farmaceutów i refundowana aptekom lub punktom aptecznym z budżetu państwa, dzięki której płatnik zwiększałby skuteczność leczenia oraz zapobiegania chorobom, a także oceniałby jej efekty. Tego rodzaju świadczenie zdrowotne, choć znane w Europie, formalnie nie znajduje umocowania w obowiązujących przepisach prawa. W celu wdrożenia farmaceutów do opieki nad pacjentem, konieczne jest podniesienie ich roli i znaczenia w systemie zdrowia przez rozszerzenie ich uprawnień o świadczenie usług w zakresie opieki farmaceutycznej oraz zapewnienie przestrzeni dającej im realną szansę na jej realizowanie.

III. Sposób regulacji

Wprowadzenie opieki farmaceutycznej wymaga dokonania odpowiednich zmian systemowych pozwalających na jej funkcjonowanie. Po wstępnej analizie sposobu wdrożenia do polskiego systemu prawnego opieki farmaceutycznej można zaproponować dwa warianty:

Wariant I

Świadczeniodawcą byłby podmiot prowadzący aptekę ogólnodostępną lub punkt apteczny, który zostałby wybrany przez Narodowy Fundusz Zdrowia w drodze postępowania konkursowego do zawarcia z dyrektorem OW NFZ umowy o udzielanie świadczenia gwarantowanego - opieki farmaceutycznej kontraktowanej jako profilaktycznego programu zdrowotnego. Ceny oferowane za konkretne usługi farmaceutyczne w ramach opieki farmaceutycznej mają być stałe i jednakowe dla wszystkich aptek i punktów aptecznych. Szczegółowe regulacje dotyczące sposobu finansowania oraz warunki realizacji danego świadczenia, w tym personelu medycznego i wyposażenia lokalu znalazłyby się w rozporządzeniu w sprawie profilaktycznych programów zdrowotnych.

Wariant II

Świadczeniodawcą byłby każdy podmiot prowadzący aptekę ogólnodostępną lub punkt apteczny, który zawarłby umowę z Narodowym Funduszem Zdrowia na realizację nowego świadczenia gwarantowanego - opieka farmaceutyczna. Analogicznie jak w przypadku zawierania umów na podstawową opiekę zdrowotną, Fundusz byłby zobowiązany do zawarcia umowy z każdą apteką lub punktem aptecznym, które spełniałaby określone warunki oraz posiadałaby deklaracje wyboru zebrane od świadczeniobiorców. Ceny oferowane za konkretne usługi farmaceutyczne w ramach opieki farmaceutycznej mają być stałe i jednakowe dla wszystkich aptek i punktów aptecznych. Szczegółowe regulacje dotyczące sposobu finansowania oraz warunków realizacji danego świadczenia, w tym personelu aptecznego i wyposażenia lokalu, znajdowałyby się w nowo wydanym rozporządzeniu Ministra Zdrowia.

IV. Przyjęte założenia

IV.I. Świadczeniobiorca

Osobami uprawnionymi do korzystania z opieki farmaceutycznej w obu wyżej wskazanych wariantach, byliby świadczeniobiorcy, którzy ukończyli 18 rok życia. Przez świadczeniobiorców należy rozumieć:
• wszystkie osoby objęte powszechnym obowiązkowym i dobrowolnym ubezpieczeniem zdrowotnym,
• inne niż wymienione w pkt wyżej, osoby posiadające miejsce zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, które posiadają obywatelstwo polskie lub uzyskały w Rzeczypospolitej Polskiej status uchodźcy lub ochronę uzupełniającą, lub zezwolenie na pobyt czasowy, spełniające kryterium dochodowe wskazane w ustawie o pomocy społecznej,
• inne niż wymienione w pkt wyżej, osoby posiadające miejsce zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, które są w okresie ciąży, porodu lub połogu posiadające obywatelstwo polskie lub które uzyskały w Rzeczypospolitej Polskiej status uchodźcy lub ochronę uzupełniającą, lub zezwolenie na pobyt czasowy.

Z uwagi na dużą różnorodność potrzeb tak określonej grupy odbiorców, świadczenia im udzielane można podzielić na:
1) usługi kierowane w stosunku do osób przewlekle chorych,
2) osób w wielu 65+,
3) usługi mające na celu działania profilaktyczno-informacyjne związane z działaniami prewencyjnymi.

Wyróżnienie pierwszej grupy świadczeniobiorców związane jest z długotrwałym stosowaniem przez nich określonych leków. Wymagają oni przede wszystkim stałego monitorowania działań ubocznych przyjmowanych leków oraz prawidłowego przebiegu farmakoterapii. Analiza stanu zdrowia takiego pacjenta powinna być oparta przede wszystkim na badaniu określającym, czy nie występuje konieczność zmiany przyjmowanego leku na inny, lub nie jest konieczna zmiana dawki. Szczególną uwagę powinno się zwracać na rozpoczęcie przez tego świadczeniobiorcę dodatkowej farmakoterapii z uwagi na wystąpienie u niego kolejnego stanu klinicznego wymagającego przyjmowania leków. W takim przypadku niezmierne istotna jest ocena, czy wszystkie leki przyjmowane jednocześnie nie stanowią zagrożenia dla zdrowia i czy osiągnie się zakładany efekt terapeutyczny.

Druga grupa świadczeniobiorców została wyróżniona przede wszystkim z uwagi na dane statystyczne wskazujące rosnący problem związany ze starzeniem się naszego społeczeństwa.

 Ryc. 1.

Ryc. 1. Źródło: Prognoza ludności Polski w latach 2008-2035, GUS Warszawa 2009 za www.akademia.nfz.gov.pl/wp-content/uploads/2013/08/3.-Prezentacja_MP.pdf [dostęp 20.07.2015]

Osoby te z uwagi na wiek przyjmują dużą liczbę różnych pod względem farmakologicznym leków, co może powodować występowanie niepożądanych działań ubocznych. Stąd też istotne jest monitorowanie ich stanu zdrowia w kontekście wszystkich zaleconych im terapii. Osoby te wielokrotnie korzystają z porad kilku lekarzy różnych specjalizacji, którzy nie mają wiedzy o innych farmaceutykach przyjmowanych przez pacjenta. W stosunku do tych osób należy zachować szczególną staranność w doborze leków, jak też nadzoru nad ich przyjmowaniem. Z uwagi na sytuację materialną, wiele osób w wieku starszym nie wykupuje wielu z przepisanych leków. Nie wiedzą natomiast, które z nich są niezbędne i jak, jeżeli już muszą, dokonywać wyboru. Takie informacje powinny być im udzielane przez farmaceutę.

Brak świadomości pacjentów o przyjmowanych lekach, ich oddziaływaniu na organizm, a także ważności ich zażywania dla zachowania zdrowia, jest sygnałem do wzmocnienia działań lekarzy dodatkową kadrą fachową czuwającą nad prawidłowością stosowania zaleconej terapii. Z badań przeprowadzonych przez FDA wynika, że ok. 60% pacjentów chorych przewlekle nie potrafi prawidłowo podać nazwy stosowanych leków, 30-50% nie przestrzega zaleceń dotyczących dawkowania, a 20% stosuje leki niezaordynowane przez lekarza. Przynajmniej połowa pacjentów w tej grupie to pacjenci z wysokim stopniem ryzyka zgonu w porównaniu do pacjentów o wysokim stopniu adherence. O stopniu adherence decyduje wiele czynników i łatwiej jego wysoki stopień utrzymać w trakcie hospitalizacji. Jednak w terapii prowadzonej w warunkach domowych, przy współpracy z farmaceutą, pacjent otrzymałby dodatkową pomoc gwarantującą mu wzrost skuteczności leczenia w długim czasie (cukrzyca, nadciśnienie, astma). W takim przypadku, nadzór nad systematycznością przyjmowanych dawek, stosowaniem zaleceń lekarza, to podstawowe działania, jakie może podjąć farmaceuta w celu poprawy wiedzy pacjenta, co wprost przekłada się na jakość życia chorego i wydatki płatnika.

IV.III. Świadczeniodawca i jego obowiązki

Zgodnie z projektem, podmiot prowadzący aptekę lub punkt apteczny zawierałby umowę na udzielanie świadczeń z Funduszem i w tym zakresie byłby świadczeniodawcą. W związku z tym proponuje się rozszerzenie definicji świadczeniodawcy, zawartej w art. 5 pkt 41 ustawy o świadczeniach, również o apteki ogólnodostępne, które prowadziłyby opiekę farmaceutyczną.

Jako, że podmiotem zawierającym umowę z Narodowym Funduszem Zdrowia byłby podmiot prowadzący aptekę lub punkt apteczny, to on ponosiłby odpowiedzialność za prawidłowe udzielanie opieki farmaceutycznej i przestrzeganie innych przepisów prawa związanych z udzielaniem świadczeń finansowanych ze środków publicznych. Odpowiadałby także za działania podejmowane przez zatrudnionych przez niego farmaceutów, w tym za kwalifikację pacjentów do opieki farmaceutycznej, sprawdzenie uprawnień osoby do uzyskania świadczenia, prawidłowe prowadzenie dokumentacji medycznej i rozliczenia z Funduszem.

Na podstawie zawartej umowy, apteka lub punkt apteczny byłaby także zobowiązana do gromadzenia i przekazywania Funduszowi danych dotyczących udzielnych świadczeń zdrowotnych. Obowiązek ten byłby związany z obecnie już obowiązującym art. 188 ust. 5 ustawy o świadczeniach, który wskazuje na obowiązek wszystkich świadczeniodawców działających w ramach umów z Funduszem do gromadzenia i przekazywania Funduszowi danych dotyczących udzielanych świadczeń zdrowotnych. Po rozszerzeniu katalogu świadczeniodawców, również o apteki ogólnodostępne lub punkty apteczne świadczące opiekę farmaceutyczną, ten przepis znalazłby zastosowanie także i do nich. Zgodnie natomiast z art. 189 ust. 2 ustawy o świadczeniach, świadczeniodawcy są zobowiązani do gromadzenia i przekazywania Funduszowi danych wskazanych w rozporządzeniu wydanym na podstawie delegacji zawartej w art. 190 ust. 1 ustawy o świadczeniach. W celu umożliwienia prawidłowego dokonywania tego obowiązku konieczne będzie dokonanie zmian w rozporządzeniu, które w sposób pełny opisze działania podejmowane przez apteki ogólnodostępne lub punkty apteczne w ramach świadczenia opieki farmaceutycznej.
Apteka ogólnodostępna lub punkt apteczny będzie świadczyć opiekę farmaceutyczną pozostając w tej relacji świadczeniodawcą, dlatego zastosowanie do niej oraz pracowników wykonujących świadczenia w jej ramach znajdą przepisy ustawy o systemie informacji w ochronie zdrowia.

Świadczeniobiorca swobodnie będzie mógł dokonywać wyboru świadczeniodawcy, spośród wszystkich aptek ogólnodostępnych i punktów aptecznych w kraju, które zawarły z NFZ odpowiednią umowę. Swój wybór będzie potwierdzał złożeniem u danego świadczeniodawcy oświadczenia woli, zwanego „deklaracją wyboru”. Informacje zawarte na deklaracji wyboru będą analogiczne jak w przypadku deklaracji wyboru świadczeniodawcy udzielającego świadczeń podstawowej opieki zdrowotnej.

O zawarciu z Funduszem umowy na udzielanie świadczeń apteka lub punkt apteczny byłaby zobowiązana poinformować świadczeniobiorców przez wywieszenie w widocznym miejscu na zewnątrz oraz wewnątrz apteki lub punktu aptecznego stosownego (identycznego dla wszystkich aptek i punktów aptecznych w Polsce) loga/znaku informującego o prowadzeniu przez aptekę lub punkt apteczny opieki farmaceutycznej finansowanej ze środków publicznych. Oznakowanie to informowałoby, że dana apteka lub punkt apteczny jest miejscem świadczenia tej nowej usługi zakontraktowanej w NFZ (podobnie jak w sytuacji znaku na posiadanie umowy na leki refundowane czy realizację środków pomocniczych - tzw. wniosków na pieluchomajtki). Dodatkowo apteka lub punkt apteczny byłyby obowiązane do zamieszczenia informacji o zawartej umowie oraz dniach i godzinach, w których takie świadczenie jest udzielane. Wzór takiego oznaczenia, jak i szczegółowy zakres danych, o jakich apteka (punkt apteczny) miałaby obowiązek informować świadczeniobiorców byłby określony w rozporządzeniu Ministra Zdrowia. Wszystkie te informacje byłyby również dostępne na stronie internetowej Narodowego Funduszu Zdrowia, analogiczne jak obecnie prezentowana lista świadczeniodawców posiadających umowę na środki pomocnicze. Projekt nie zakłada dokonywania zmiany art. 94a ustawy - Prawo farmaceutyczne (przepisu dotyczącego zakazu prowadzenia reklamy apteki). Przyjmuje się, że zawarcie odpowiednich informacji w lokalu apteki jest wystarczające. Proponowane rozwiązania przewidują, że w celu udzielenia świadczenia, apteka zobowiązana była by do zapewnienia odrębnego pomieszczenia/miejsca w aptece, w którym w sposób intymny możliwe będzie przeprowadzenie rozmowy z pacjentem. W przypadku braku możliwości spełnienia takiego wymogu dopuszcza się sprawowanie opieki w pomieszczeniu szkoleniowym lub pokoju kierownika.

W celu zapewnienia prawidłowej realizacji opieki farmaceutycznej, w projekcie proponuje się ograniczenie ilości pacjentów przypadających na jedną aptekę lub punkt apteczny oraz na jednego farmaceutę w przeliczeniu na etaty. Szczegółowe informacje dotyczące właściwego określenia takich parametrów znajdą się w zarządzeniu Prezesa Funduszu.

Świadczeniodawca będzie zobowiązany do prowadzenia dokumentacji medycznej świadczeniobiorców, którym udziela świadczeń. Będzie ona podlegała przepisom rozporządzenia w sprawie dokumentacji medycznej, w którym zostanie dodany rozdział dotyczący szczegółowych warunków prowadzenia takiej dokumentacji.

Obowiązkiem świadczeniodawcy będzie także poddanie się kontroli Funduszu w zakresie udzielanych świadczeń na zasadach i w trybie przewidzianym dla wszystkich świadczeniodawców, zgodnie z art. 64 ustawy o świadczeniach. Na działania dyrektora OW NFZ będzie przysługiwała aptece, która zawarła umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, zażalenie na czynności dyrektora dotyczące realizacji tej umowy.
Przy przyjęciu drugiego wariantu, tj., gdy opieka farmaceutyczna jest kolejnym świadczeniem gwarantowanym, konieczne będzie rozszerzenie przepisów dotyczących kwalifikowania świadczeń opieki zdrowotnej, jako świadczeń gwarantowanych. Podstawą zakwalifikowania świadczenia opieki zdrowotnej, jako świadczenia gwarantowanego byłoby oceniane przy uwzględnieniu następujących kryteriów:
- wpływ na poprawę zdrowia obywateli,
- skutki następstw choroby lub stanu zdrowia,
- znaczenie dla zdrowia obywateli,
- skuteczność kliniczna i bezpieczeństwo,
- stosunek uzyskiwanych korzyści zdrowotnych do ryzyka zdrowotnego,
- stosunek kosztów do uzyskiwanych efektów zdrowotnych,
- skutki finansowe dla systemu ochrony zdrowia.

Kompetencje do kwalifikacji opieki farmaceutycznej, jako świadczenia gwarantowanego należałyby do ministra właściwego do spraw zdrowia, który dokonywałby jej po uzyskaniu rekomendacji prezesa Agencji Oceny Technologii Medycznej i Taryfikacji.

W tym też wariancie, konieczne będzie stworzenie nowego rozporządzenia ministra zdrowia, które określać będzie:
- poziom lub sposób finansowania opieki farmaceutycznej, przy uwzględnieniu rekomendacji oraz kryteriów;
- warunki realizacji opieki farmaceutycznej, w tym dotyczące personelu medycznego i wyposażenia w sprzęt oraz aparaturę medyczną, mając na uwadze konieczność zapewnienia wysokiej jakości świadczeń opieki zdrowotnej, a także właściwego zabezpieczenia tych świadczeń.

IV.IV. Osoba świadcząca opiekę farmaceutyczną

Projekt zakłada i dopuszcza sprawowanie opieki farmaceutycznej tylko przez farmaceutów świadczących ją w aptekach i punktach aptecznych. Farmaceuta ten powinien posiadać co najmniej 5 letni staż i zaliczony ostatni okres edukacyjny lub posiadać specjalizację co najmniej I stopnia z farmacji aptecznej lub farmakologii lub posiadającego potwierdzone certyfikatami umiejętności w zakresie prowadzenia opieki farmaceutycznej. W tym celu zostanie wskazany wykaz szkoleń oraz liczba wymaganych godzin. Kwalifikacje te będą potwierdzane przez okręgowe izby aptekarskie, które w tym też celu będą wydawać rękojmię prawidłowego sprawowania opieki farmaceutycznej. Wstępna analiza wprowadzenie takiego ograniczenia kwalifikacji poprzez określenie wysokich wymagań względem personelu spowoduje, że opieka farmaceutyczna nie będzie usługą szeroko dostępną. Zapewni to jednak wysoki poziom świadczonych usług.

IV. V. Sposób zawierania umów

Zawieranie umów odbywałoby się na podstawie obecnie obowiązujących przepisów ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, przez zawarcie umowy przez podmiot prowadzący aptekę z dyrektorem OW NFZ. Pozwalałoby to na prowadzenie odpowiednich rozliczeń i sprawozdań pomiędzy apteką a płatnikiem.

W pierwszy wariancie umowa byłaby zawierana na realizację profilaktycznego programu zdrowotnego - opieki farmaceutycznej. Fundusz wybierałby podmioty, które takie świadczenie by realizowały, w drodze konkursu. Szczegółowe zasady i warunki wymagane od świadczeniodawców określałby prezes NFZ w wydanym w tym zakresie zarządzeniu.

W drugim wariancie dyrektor OW NFZ zawierałby umowę z podmiotem prowadzącym aptekę (punkt apteczny) na realizację nowego świadczenia gwarantowanego - opieki farmaceutycznej. Warunki wymagane od świadczeniodawców oraz zasady finansowania i realizacji nowego świadczenia zawarte byłyby w nowo utworzonym rozporządzeniu koszykowym. W tym wariancie nie następowałoby ograniczenie kontrahentów. Chcąc zawrzeć taką umowę, podmiot prowadzący aptekę (punkt apteczny) występowałby z wnioskiem do dyrektora OW NFZ. Ten byłby zobligowany do jej zawarcia, jeżeli spełnione zostałyby przez podmiot prowadzący aptekę (punkt apteczny) wszystkie warunki formalne. Zastosowanie miałyby również wszystkie postanowienia Ogólnych Warunków Umów zawarte w rozporządzeniu z dnia 6 maja 2008 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej.

IV.VI. Finansowanie

W wariancie pierwszym finansowanie świadczenia odbywałoby się analogicznie jak ma to miejsce w przypadku innych profilaktycznych programów zdrowotnych. Środki pochodziłyby ze środków Narodowego Funduszu Zdrowia przeznaczonych na finansowanie profilaktycznych programów zdrowotnych. Finansowanie świadczenia oparte byłoby na jednorazowym ryczałcie za włączenie pacjenta do ewidencji pacjentów podlegających opiece farmaceutycznej, wypłacanym co miesiąc, po przedstawieniu sprawozdania o liczbie posiadanych nowych deklaracji. Kwota ta byłaby związana przede wszystkim z wysokością środków finansowych przeznaczonych dla danego świadczeniodawcy w ramach zawartej umowy z NFZ i byłaby w tym zakresie limitowana. Dodatkowo, liczba podmiotów, które uzyskałyby umowę, byłaby ograniczona, w związku z limitowanymi środkami finansowymi i przyjętym trybem konkursu.

W drugim wariancie konieczne byłoby wyodrębnienie w planie finansowanym NFZ, ze środków przeznaczonych na finansowanie świadczeń, odpowiednich kwot na finansowanie nowego świadczenia. Przyjmuje się założenie, że środki te zostałyby przesunięte z tych przeznaczonych obecnie na profilaktyczne programy zdrowotne. Płatność za realizację świadczenia opieki farmaceutycznej odbywałaby się co miesiąc ryczałtem, analogicznie jak w przypadku rozliczania świadczenia podstawowej opieki zdrowotnej, bez żadnych dodatkowych wskaźników i przeliczników. Oparta byłaby jedynie na liczbie zebranych deklaracji i mnożona przez ustaloną stawkę kapitacyjną.

Zasadnym jest przyjęcie rozwiązania opartego na finansowaniu ze środków przeznaczonych na profilaktyczne programy zdrowotne z uwagi na coroczne niewykonania w tej pozycji szacowane na poziomie 10% planu (ok. 18 000 000) . Źródłem finansowania mogą być również niewykorzystane środki z pozycji B2.15 będące w dyspozycji prezesa NFZ. Należy zwrócić uwagę, że wskazane pozycje planu i środki z nich pochodzące posłużą tylko do uruchomienia programu. W latach następnych oszczędności płatnika powinny w pełni pokryć koszty działania świadczenia.
Rozpoczynając działanie i finansowanie świadczenia zgodnie z propozycją zawartą w pkt V, można przyjąć, że jedynie rewizja przyjmowanych leków w grupie pacjentów 65+ przyniesie oszczędności płatnika sięgające 460 000 000 rocznie. Takie też działania rozpoczęte w ramach programu pilotażowego (szerzej omówionego w pkt V) pozwolą rozpocząć drugi etap wdrożenia programu i rozszerzyć opiekę na całą populację osób pełnoletnich.

IV.VII. Opieka farmaceutyczna

Proponuje się także, w oderwaniu od opieki farmaceutycznej, jako świadczenia finansowanego ze środków publicznych, wprowadzenie do ustawy Prawo farmaceutyczne definicji opieki farmaceutycznej oraz zapisu o uprawnieniu apteki ogólnodostępnej oraz punktu aptecznego do realizacji takiej usługi farmaceutycznej w aptece.

Zgodnie z jej brzmieniem, opieką farmaceutyczną byłoby działanie polegające na dokumentowanym procesie, w którym farmaceuta, współpracując z pacjentem i lekarzem, a w razie potrzeby z przedstawicielami innych zawodów medycznych, czuwa nad prawidłowym przebiegiem farmakoterapii, w celu uzyskania określonych jej efektów poprawiających jakość życia pacjenta.
Uregulowanie opieki farmaceutycznej w Prawie farmaceutycznym umożliwiałoby jej świadczenie również w oderwaniu od jej finansowania ze środków publicznych. Należy zwrócić uwagę, że obecnie w ustawie o izbach aptekarskich przyznaje się prawo do świadczenia opieki farmaceutycznej farmaceutom, jednak nie uwidacznia się takiej usługi w prawie farmaceutycznym, które wskazuje na usługi farmaceutyczne udzielane w aptece. W konsekwencji w obecnym stanie prawnym takie uprawnienie jest martwe. Proponowana zmiana pozwoli rozwijać opiekę farmaceutyczną w aptekach i punktach aptecznych, zapewniając ustalone standardy i najwyższą jakość usług farmaceutycznych.

Usługi farmaceutyczne świadczone w ramach opieki farmaceutycznej obejmą m. in.:
- pomiar ciśnienia tętniczego krwi,
- przeprowadzenie ankiety obrazującej stan kontroli schorzenia,
- wywiad w zakresie stosowanych leków mający wykryć polipragmazję lub stosowanie leków o działaniu antagonistycznym,
- wywiad w zakresie tolerancji stosowanych leków,
- edukację w zakresie profilaktyki schorzeń lub powikłań schorzeń przewlekłych (zawierać się w tym będzie również edukacja w zakresie szkodliwości palenia tytoniu).

W razie stwierdzenia przez farmaceutę nieprawidłowości w zakresie stosowanych leków lub uzyskania informacji mogących świadczyć o niewłaściwej kontroli schorzenia przewlekłego, farmaceuta będzie zobligowany do pouczenia pacjenta o konieczności zgłoszenia się do lekarza prowadzącego w celu korekty leczenia oraz dokonania odpowiednich adnotacji w dokumentacji pacjenta.

V. Proponowany sposób wdrożenia

Proponuje się rozpoczęcie opieki farmaceutycznej od programu pilotażowego, skierowanego do osób w wieku 65+. Wybranie tej grupy populacji związane jest z analizą danych statystycznych, wskazującą, że konsumują oni 40% leków wydawanych z aptek i punktów aptecznych. Średnio na jednego pacjenta przypada 5 leków na receptę oraz dodatkowo 2 preparaty OTC i dwa suplementy diety. Nadużywanie przez tę grupę pacjentów leków jest największe i powoduje częste występowanie polifarmakoterapii. Poza pogorszaniem stanu zdrowia, wpływa ono także na koszty ponoszone zarówno przez samych pacjentów, jak i przez publicznego płatnika, w związku z częstszymi z tego powodu wizytami u lekarzy, jak i hospitalizacjami.

Objęcie programem pilotażowym całej populacji 65+, przy jednorazowej opłacie zryczałtowanej 10 zł. za deklarację, wymaga nakładów 47 000 000 rocznie.

Ryc. 2.

Ryc. 2. Źródło: Analiza wydatków Narodowego Funduszu Zdrowia związanych z finansowaniem hospitalizacji pacjentów od 65 roku życia w 2010 r., NFZ za www.akademia.nfz.gov.pl/wp-content/uploads/2013/08/3.-Prezentacja_MP.pdf [dostęp.20.07.2015]

Ryc. 3.

Ryc. 3. ADR w starości a hospitalizacja (Źródło: Beijer, de Blaey. Pharm World Sci. 2002; 24(2):46-54 za B. Gryglewska, Bezpieczeństwo farmakoterapii w starszym wieku, konferencje.pzwl.pl/download/geriatria/bezpieczenstwo_farmakoterapii_w_starszym_wieku.pdf [dostęp 20.07.2015])

Ryc. 4.

Ryc. 4. Polipragmazja w wieku podeszłym a przeżycie (Źródło: Źródło: Jyrkka et al. Drugs Aging 2009; 26(12):1039-1048 za B. Gryglewska, Bezpieczeństwo farmakoterapii w starszym wieku, konferencje.pzwl.pl/download/geriatria/bezpieczenstwo_farmakoterapii_w_starszym_wieku.pdf [dostęp 20.07.2015])

VI. Konieczne zmiany legislacyjne - propozycja zapisów

VI.I. Pierwszy wariant

W przypadku wprowadzenia pierwszego wariantu konieczne będą następujące zmiany legislacyjne:
W ustawie z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027 z późn. zm.)
W ustawie z dnia 6 września 2001 r. - Prawo farmaceutyczne (Dz. U. z 2008 r. Nr 45, poz. 271 z późn. zm.)
W ustawie z dnia 19 kwietnia 1991 r. o izbach aptekarskich (Dz. U. z 2014 r. poz. 1429 z późn. zm.) wprowadza się następujące zmiany:
W rozporządzeniu z dnia 21 grudnia 2010 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz. U. Nr 255, poz. 1697)

VI.II. Wariant drugi

W przypadku wprowadzenia drugiego wariantu konieczne będą następujące zmiany legislacyjne:

W ustawie z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027 z późn. zm.)
W ustawie z dnia 6 września 2001 r. - Prawo farmaceutyczne (Dz. U. z 2008 r. Nr 45, poz. 271 z późn. zm.)
W ustawie z dnia 19 kwietnia 1991 r. o izbach aptekarskich (Dz. U. z 2014 r. poz. 1429 z późn. zm.)
W rozporządzeniu z dnia 21 grudnia 2010 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz. U. Nr 255, poz. 1697)

VII. Opieka farmaceutyczna refundowana prowadzona w aptekach szpitalnych

Ze względu na różnice pomiędzy specyfiką i zadaniami apteki szpitalnej a apteki otwartej założenia opieki farmaceutycznej sprawowanej w szpitalach muszą zostać opracowane osobno i uwzględnić różnice wynikające z tej specyfiki. Obecnie trwają prace nad jej stworzeniem.

VIII. Różnica pomiędzy wariantem pierwszym i drugim

Analizując rozwiązania i ich następstwa w pierwszym i drugim wariancie, dostrzegalne i kluczowe różnice pomiędzy nimi związane są przede wszystkim ze sposobem ich finansowania oraz czasem niezbędnym do ich wprowadzenia.

Mając na uwadze zaproponowane zmiany w wariancie numer jeden należy zauważyć, że wszystkie zaproponowane zmiany są zmianami kosmetycznymi. W rzeczywistości zmieniają tylko przepisy dostosowując je do nowej definicji świadczeniodawcy, która została rozszerzona o apteki ogólnodostępne i punkty apteczne realizujące profilaktyczny program zdrowotny opieki farmaceutycznej. Zmiany te nie wpływają na definicję świadczenia gwarantowanego, a proponują rozszerzenie katalogu profilaktycznych świadczeń zdrowotnych. Dzięki przyjęciu takiego rozwiązania ciężar przygotowania odpowiednich wymogów dla aptek ogólnodostępnych i punktów aptecznych, które chciałyby udzielać takich świadczeń zostałby oparty na Narodowym Funduszu Zdrowia zobowiązanym do przygotowania odpowiedniego zarządzenia oraz zakontraktowania świadczenia. Dzięki przyjęciu takiej koncepcji wprowadzenie opieki farmaceutycznej może nastąpić znacznie szybciej niż w przypadku wyboru wariantu drugiego, który pomimo koniecznych zmian legislacyjnych nie jest bardziej skomplikowany, ale w praktyce będzie wiązał się z dużo większym nakładem pracy ze strony ministra zdrowia, prezesa Agencji Oceny Technologii Medycznej i Taryfikacji oraz prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia. Będą oni zmuszeni, zarówno dla opinii publicznej, jak i dla funkcjonowania nowego świadczenia, przeprowadzić szereg analiz przedstawiających jego wpływ na poprawę zdrowia obywateli, skuteczność i bezpieczeństwo, stosunek kosztów do uzyskanych efektów zdrowotnych.

Poza tym, drugi wariant wymagałby dodatkowych nakładów pieniężnych ze strony NFZ, które związane byłyby z modernizacją systemu informatycznego. Niezbędna będzie budowa nowego modułu dedykowanego obsłudze wyłącznie nowego świadczenia gwarantowanego udzielanego w aptekach i punktów aptecznych. Zmiany takie nie będą konieczne w przypadku wyboru wariantu pierwszego.

Opracowanie jest chronione prawem autorskim i jest własnością Śląskiej Izby Aptekarskiej w Katowicach. Treści te są chronione prawem i nie mogą być powielane lub rozpowszechniane w żadnej formie i w żaden sposób bez uprzedniego zezwolenia Śląskiej Izby Aptekarskiej w Katowicach katowice@oia.pl

Śląska Izba Aptekarska w Katowicach 2015 ©

***

W załączeniu:

1. Rozporządzenie MZ z 27.08.2015 r. poz. 45 ws. powołania Zespołu roboczego ds. opieki farmaceutycznej

2. Zarządzenie MZ z 9.11.2015 r. poz. 71 ws. zmiany zarządzenia ws. powołania Zespołu roboczego ds. opieki farmaceutycznej

3. Plakat z Kongresu "Farmacja21" - Koncepcja wprowadzenia refundowanej opieki farmaceutycznej w Polsce

4. Pismo SIA (PW0366 z 01.07.2015 r.) do MZ ws. projektu refundowanej opieki farmaceutycznej

5. Artykuł pt. "Opieka farmaceutyczna - nowa jakość"
Źródło: Panacea - leki ziołowe, nr 4 (53) paźdzernik - listopad 2015

Dokładny termin: 2015-12-25
Autor: Piotr Brukiewicz
powrót do góry
Wykonanie: Falkonet